Vers l'élimination du paludisme : Réflexions à la suite du Forum de Genève sur la santé
James Wallen, conseiller principal en matière de santé
Au cours de la dernière semaine de mai 2024, le Geneva Health Forum s'est tenu en marge de la 77e Assemblée mondiale de la santé. J'ai eu l'honneur, aux côtés de quatre collègues incroyables, de participer à certaines des sessions et de les soutenir. Ces moments sont non seulement des occasions d'apprendre et de rencontrer ceux qui travaillent dans des domaines similaires dans le monde entier, mais ils servent également à redynamiser la communauté et à galvaniser l'action autour des causes qui nous passionnent. Ils nous permettent surtout de prendre du recul par rapport au quotidien et de nous rappeler la situation dans son ensemble.
Vers l'élimination du paludisme : où en sommes-nous ?
Speak Up Africa a participé en tant que panéliste à la première session principale de la journée consacrée à l'élimination du paludisme, sous le thème "Où en sommes-nous" ? Cette session a mis en évidence le fait que la réponse à cette question apparemment simple n'est pas du tout, en fait, simple.
L'un des panélistes a fait remarquer que la situation actuelle, d'un certain point de vue, incite à l'optimisme : nous disposons de plus d'outils et de plus de moyens financiers que jamais auparavant. Nous disposons d'un nombre croissant de recherches scientifiques qui montrent que l'éradication du paludisme est réalisable en l'espace d'une génération[1].[1] et le pipeline de R&D porte ses fruits, notamment en ce qui concerne les moustiquaires dedeuxième génération, la technologie des gènes, de nouveaux types de traitements et de chimioprévention et, bien sûr, les deux vaccins récemment ajoutés à la boîte à outils de la lutte contre le paludisme.
Mais d'un autre point de vue, nous devons sobrement admettre que les progrès contre le paludisme ont stagné au cours des dix dernières années et que nous sommes bien loin des objectifs mondiaux de réduction de la maladie. En outre, il existe de nouveaux risques graves, notamment le changement climatique (des phénomènes météorologiques extrêmes plus fréquents peuvent entraîner des épidémies de paludisme, comme au Pakistan, où des inondations catastrophiques ont multiplié par cinq le nombre de cas de paludisme en 2022 - la pire épidémie depuis 1973)[2].[2]les menaces biologiques telles que la résistance aux insecticides et aux médicaments, l'espèce de moustique envahissante Anopheles stephensi qui se propage actuellement en Afrique, le tout dans un contexte de difficultés financières massives liées à la stagnation du financement des donateurs et à l'augmentation du coût des produits de base en raison de l'inflation[3].[3]
Relever les défis uniques de l'élimination du paludisme
Au début du débat, le modérateur a établi une comparaison entre les efforts d'élimination du paludisme et l'éradication de la variole dans les années 1950-70. Pourquoi, a-t-il demandé, avons-nous pu nous rassembler en tant que communauté mondiale pour remporter cette victoire monumentale en matière de santé publique il y a un demi-siècle, alors que les progrès contre le paludisme se sont pratiquement arrêtés ?
Il s'agit sans aucun doute d'une question poignante, mais la comparaison est-elle vraiment utile ? Un membre de l'auditoire a d'ailleurs interpellé le modérateur sur ce point précis. En bref, dire qu'il s'agit de "comparer des pommes et des oranges" serait un euphémisme. L'épidémiologie de la variole est complètement différente de celle du paludisme : son nombre reproducteur(R0) est beaucoup plus faible (R0 médian = 150 pour le paludisme[4]).[4] contre R0 = 4-10 pour la variole[5]) ; son mécanisme de transmission (contact étroit et prolongé entre humains plutôt que par l'intermédiaire du moustique vecteur) est beaucoup plus facile à interrompre, et la mise au point d'un vaccin facile à administrer et procurant une immunité proche de 100 % a été, heureusement, relativement simple.
L'éradication de la variole a nécessité l'administration massive et centralisée d'un vaccin dans un délai relativement court, pour une maladie dont la propagation nécessitait un contact physique prolongé avec une personne infectée. En revanche, le paludisme a un énorme réservoir de maladies, y compris des porteurs a-symptomatiques, un parasite et un hôte très adaptables, variables et résistants, contre lesquels les seuls vaccins que nous ayons pu développer jusqu'à présent ont une efficacité d'environ 30 %, et dont le protocole d'administration est relativement complexe.
Bien entendu, il ne s'agit pas de minimiser l'effort colossal nécessaire à l'éradication de la variole, ni de dire que nous ne devrions pas être inspirés ou encouragés par cette réussite[6].[6] Mais il s'agit de dire qu'une réponse honnête à la question "où en sommes-nous" doit prendre en compte les complexités considérables et uniques associées au contrôle et à l'élimination du paludisme.
Ce type de comparaison me ramène à l'époque du Covid-19, au cours de laquelle j'ai entendu à plusieurs reprises un contraste entre le développement du Covid-19 et celui des vaccins contre le paludisme. Comment se fait-il (disait-on) qu'il ait fallu moins d'un an pour mettre au point un vaccin efficace contre le Covid-19, alors qu'en plus de 50 ans d'efforts, nous n'avons pas réussi à mettre au point un vaccin efficace contre le paludisme ? Cela doit avoir un rapport avec le fait que le paludisme est avant tout un problème africain (95 % des cas de paludisme se trouvent sur le continent africain), alors que la pandémie de Covid-19 a frappé le Nord tout aussi durement ; lorsque l'instinct de conservation entre en action, des montagnes peuvent être déplacées.
Si la sous-évaluation raciste du continent africain et de ses peuples est une réalité historique et contemporaine (y compris dans le contexte de la distribution des vaccins Covid-19), il n'en demeure pas moins qu'il existe un lien étroit entre le racisme et le racisme.[7]), elle ne peut être tenue pour responsable de la lenteur relative du développement du vaccin contre le paludisme. Des efforts sérieux ont en effet été déployés pour développer un vaccin contre le paludisme depuis les années 1960, et depuis lors, la profondeur et la complexité des interactions entre le parasite plasmodium, ses hôtes (moustiques et humains) et l'environnement ont commencé à être pleinement appréciées. Ainsi, pour diverses raisons techniques, le développement d'un vaccin contre le paludisme s'est avéré extrêmement difficile.[8]
En résumé, s'il est tentant, et à certains égards puissant, d'établir des comparaisons avec des campagnes d'éradication antérieures ou avec la mise au point d'autres vaccins, cela risque d'occulter la description précise des défis spécifiques et colossaux liés à l'élimination du paludisme et, partant, notre capacité à les relever.
Le paludisme : maladie tropicale ou maladie de la pauvreté ?
"Le paludisme n'est pas une maladie tropicale, c'est une maladie de la pauvreté ; jusqu'à récemment, le paludisme était endémique en Amérique du Nord et dans une grande partie de l'Europe occidentale et septentrionale.
La citation ci-dessus provient d'un autre des experts réunis pour répondre à la question "où en sommes-nous ?" en ce qui concerne l'élimination du paludisme. En outre, lors d'une session spécifique sur les nouveaux vaccins contre le paludisme, un expert a également fait un clin d'œil à cette question en réponse à la question d'un membre du public, expliquant que, même si les moustiques réapparaissaient dans le sud de l'Europe en raison du changement climatique, nous n'aurions probablement jamais besoin de déployer le vaccin dans cette région parce que la qualité des logements, des installations sanitaires et du développement économique général est telle que le paludisme ne pourrait pas s'y implanter à nouveau.
La reconnaissance du lien entre le paludisme et la pauvreté est trop souvent exclue de la conversation ou, comme c'est le cas dans les deux exemples ci-dessus, mentionnée après coup au lieu d'être au cœur du diagnostic du problème.
Ces deux exemples suggèrent que si nous voulons prendre au sérieux la réduction des inégalités en matière de santé, y compris l'élimination du paludisme, nous devons également nous pencher sur les déterminants sociaux de la santé, en particulier ceux qui découlent des profondes inégalités économiques qui marquent notre planète mondialisée. Si l'accent mis sur la réponse technocratique aux problèmes de santé publique fait partie intégrante de l'entreprise mondiale de santé publique, il nous incombe de veiller à ce que les décideurs politiques n'oublient pas ou ne négligent pas les questions structurelles plus vastes qui déterminent la répartition des maladies.
Marquer le 6e anniversaire continental du mouvement " Zéro paludisme, ça commence par moi
Le 5 juillet 2024 marque le 6e anniversaire du lancement continental de la campagne Zéro paludisme commence par moi , le 2 juillet 2018. Coordonnée par le Partenariat RBM pour mettre fin au paludisme et la Commission de l'Union africaine, la campagne opère à trois niveaux - politique, secteur privé et communauté - et a joué un rôle essentiel dans la mise en œuvre du programme de lutte contre le paludisme, en suscitant l'adhésion de l'ensemble de la société pour atteindre l'objectif de l'élimination en une génération[9].[9] Depuis son approbation par les chefs d'État de l'Union africaine en 2018, plus de la moitié des États membres ont lancé la campagne au niveau national.
Parmi les nombreux autres aspects importants de la campagne, celle-ci nous pousse à nous rappeler dans quelle mesure l'élimination du paludisme contribuera à lutter contre des inégalités économiques et sociales plus larges. C'est ce qu'a montré récemment une étude réalisée par Oxford Economic Africa, selon laquelle une réduction de 90 % du fardeau du paludisme d'ici à 2030 pourrait stimuler l'économie des pays endémiques de 142,7 milliards de dollars[10].[10]
[1] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31951-8/abstract
[2]https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/It-was-just-the-perfect-storm-for-malaria-pakistan-responds-to-surge-in-cases-following-the-2022-floods
[3]https://alma2030.org/heads-of-state-and-government/african-union-malaria-progress-reports/2023-africa-malaria-progress-report/#
[4]Smith DL, McKenzie FE, Snow RW, Hay SI. Revisiting the basic reproductive number for malaria and its implications for malaria control (Réexamen du nombre de reproduction de base pour le paludisme et ses implications pour le contrôle du paludisme). PLoS Biol. 2007 Mar;5(3):e42. doi : 10.1371/journal.pbio.0050042. PMID : 17311470 ; PMCID : PMC1802755.
[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7095314/#
[6] https://www.youtube.com/watch?v=FZY3aHKigDU
[7]https://www.theguardian.com/global-development/2022/apr/30/covid-vaccine-inequity-due-to-racism-rooted-in-slavery-and-colonialism
[8] https://tropmedhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41182-023-00516-w
[9]https://www.speakupafrica.org/from-grassroots-to-global-lessons-from-the-zero-malaria-starts-with-me-campaign-2014-2024/
[10] https://malarianomore.org.uk/fighting-malaria-offers-global-economic-boost
